常見的醫(yī)保監(jiān)管違規(guī)負面清單匯總（常見的醫(yī)保監(jiān)管違規(guī)負面清單匯總表）

為增強醫(yī)務(wù)工作者合理合規(guī)使用醫(yī)?；鸬囊庾R，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費行為，實現(xiàn)預(yù)防的精準性和有效性，本文筆者收集整理了基金監(jiān)管中頻發(fā)易發(fā)違規(guī)問題，列舉了部分常見易發(fā)多發(fā)的違規(guī)情形，供大家參考~

一、醫(yī)保管理違規(guī)情況

1、未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或沒有專門機構(gòu)、人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作。

2、未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、病歷、處方、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料。

3、未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)。

4、未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

5、未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。

6、除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)。

7、拒絕或不配合醫(yī)療保障等部門監(jiān)督檢查或提供虛假情況。

二、一般違規(guī)情況

8、分解住院：醫(yī)療服務(wù)提供方為達某目的，在住院患者住院治療的主要疾病尚未達到出院條件的前提下，為病人辦理出院結(jié)算，7天內(nèi)采取多種形式因治療同一疾病或相同癥狀再次為病人辦理入院。具體表現(xiàn)：

(1)在同一所醫(yī)院，以轉(zhuǎn)科治療形式為病人重新辦理出入院手續(xù)的；

(2)在同一所醫(yī)院的同一科室，因非同一疾病連續(xù)重新辦理出入院手續(xù)的；

(3)不符合出院標(biāo)準，而讓其轉(zhuǎn)為自費一段時間后，再重新入院的或假出入院；

(4)在7日內(nèi)非因突發(fā)危急重癥，因同一種疾病入同一所醫(yī)院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院(相應(yīng)疾病指南有具體規(guī)定的除外)；

(5)其它可以認定為分解住院的行為。

9、掛床住院：為達某目的吸引輕癥、老年基礎(chǔ)性疾病患者或無病者入院治療，而住院期間參保人長時間離開醫(yī)療機構(gòu)或未進行相關(guān)實質(zhì)性診療，造成醫(yī)?；饟p失的行為。具體表現(xiàn)：

(1)住院病人入院24小時內(nèi)，醫(yī)院未按照住院病人的診療標(biāo)準進行規(guī)范化管理，病歷資料缺入院記錄、首次病程記錄、詳細醫(yī)囑等資料的；

(2)住院病人在住院期間無固定床位的，或與其他人共用床位的，以及與主管醫(yī)生、護士及病人提供的床位號不相符的，醫(yī)療文書記錄一床多人的；

(3)參保人員住院期間仍正常上班或回家休養(yǎng)的，三天以上無醫(yī)療服務(wù)項目記錄，但有費用產(chǎn)生的；

(4)病人已經(jīng)出院，定點醫(yī)療機構(gòu)無正當(dāng)理由未能及時辦理出院手續(xù)的，且仍有醫(yī)療結(jié)算費用產(chǎn)生的；

(5)住院病人病情較輕，僅白天診療(如單一輸液)，夜間不在醫(yī)院留宿觀察的；

(6)入院后，進行體檢式檢查，沒有進行實質(zhì)性治療的；

(7)其他可以認定為掛床住院情形。

10、過度檢查、過度診療：檢查和治療等醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范、疾病診療指南、病種治療臨床路徑、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及醫(yī)保藥品目錄限制范圍的要求，或無依據(jù)、理由和結(jié)果分析的檢查治療和用藥。具體表現(xiàn)：套餐式、打包式檢查、治療，無陽性結(jié)果反復(fù)多次行使大型檢查，物理治療、康復(fù)治療泛 濫使用，延長住院時間，臨床科室無指征開展POCT 檢測并收費等。

11、分解處方：應(yīng)當(dāng)在一次就診或一張?zhí)幏酵瓿傻?，故意分成多次就診或多張?zhí)幏酵瓿桑允杖「喾?wù)費的行為。

12、超量開藥：超過規(guī)定劑量開藥的行為。

13、重復(fù)開藥：醫(yī)療服務(wù)提供方違反臨床用藥指南或規(guī)則，為患者開具多種藥理作用相同或作用機制相似的藥物的行為。

14、重復(fù)收費：使用某一診療項目后，反復(fù)多次收取該診療項目的費用；將某一診療項目已包含內(nèi)容或過程，重復(fù)收取費用(項目A包含項目B、C、D…應(yīng)只收取A的費用，但在收取A的情況下，又收取或單收B、C、D的費用，該費用合計大于A)。

15、超標(biāo)準收費：醫(yī)療服務(wù)提供方對醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準高于國家、省(自治區(qū)、直轄市)、市相關(guān)部門規(guī)定的價格標(biāo)準，如醫(yī)療服務(wù)項目價格加收超標(biāo)準收費，比如同一部位同時施行兩種以上手術(shù)，次要手術(shù)應(yīng)按X%收費、直腸良性腫物切除術(shù)，應(yīng)按“次”收費，但醫(yī)院按腫物切除“個”數(shù)收費；扁桃體切除術(shù)，應(yīng)按“次”收費，但醫(yī)院按“側(cè)”收費等醫(yī)療服務(wù)計價單位錯誤；氣壓治療將部位收費單位分解為小部位進行收費(如將下肢分解為腿部、腳部)。

16、分解項目收費：違反統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目及價格收費政策規(guī)定，將某一診療項目的費用分解成多個收費項目進行收費(項目A包含項目B、C、D…該收取A 的費用，但收取B C D的費用，且該費用合計大于A)。

17、降低標(biāo)準住院。在實際的醫(yī)療服務(wù)行為中，醫(yī)療機構(gòu)將本應(yīng)在門診接受診治的病人，通過虛假放大病情收住院治療。

18、在DRG付費方式下高編入組。通過不按規(guī)范填報病案首頁中的疾病診斷、手術(shù)操作編碼使病例進入相對高權(quán)重組的行為。具體表現(xiàn)：(1)違反病案首頁/醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范，根據(jù)權(quán)重或分值情況調(diào)整疾病診斷及手術(shù)操作的順序。(2)填報疾病診斷無診斷依據(jù)或不滿足診斷標(biāo)準。(3)填報未實施、與手術(shù)記錄不符、違背編碼原則的手術(shù)操作。

19、在DRG付費方式下轉(zhuǎn)嫁費用。將住院費用轉(zhuǎn)嫁至門診、院外或其他途徑結(jié)算的行為。具體表現(xiàn)：

(1)將住院期間使用的藥耗項目讓患方至門診、院外或其他途徑結(jié)算，致相關(guān)費用不記入住院費用。尤以貴重藥品、高值耗材明顯。

(2)按臨床路徑住院應(yīng)進行的常規(guī)檢查，讓患者在門診檢查后再收入院，致相關(guān)檢查費用不記入住院費用。

20、在DRG付費方式下低編高套。通過不按規(guī)范填報病案首頁中的疾病診斷、手術(shù)操作編碼將應(yīng)入相對高權(quán)重組入相對低權(quán)重組方式獲取較多醫(yī)?；鸬男袨?。具體表現(xiàn)：違反病案首頁/醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范，根據(jù)付費規(guī)律調(diào)整疾病診斷及手術(shù)操作的順序進入高倍率病例或醫(yī)院結(jié)余倍率區(qū)間。

21、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的行為：不執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的支付名稱和價格標(biāo)準，將醫(yī)療保障基金不予支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等串換成醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等進行報銷，或者將低標(biāo)準收費項目套入高標(biāo)準收費項目結(jié)算。

22、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

23、以提供免費食宿、免費接送、免費體檢、擅自減免自付及起付標(biāo)準費用、返現(xiàn)、回扣、招攬推薦、充值儲值卡、購物卡、會員卡等形式招攬不符合入院指征的參保人住院。

24、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，如應(yīng)由第三方支付的外傷涉及費用、臨床科研項目涉及費用、工傷涉及費用、醫(yī)療事故涉及費用等。

25、造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。如超執(zhí)業(yè)范圍開展診療服務(wù)并納入醫(yī)保支付；藥品、耗材購銷存不符；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對外出租、承包醫(yī)療科室；影像、檢驗檢查報告無符合相關(guān)要求醫(yī)師簽字；非臨床實驗室向臨床出具臨床檢驗報告并收取費用；臨床護士獨立開展偏癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練；未按規(guī)定驗證就醫(yī)人員身份，致其享受他人(包括已死亡人員)的醫(yī)保待遇等。

三、欺詐騙保行為

26、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)。

27、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明會計憑證、電子信息等有關(guān)資料。

28、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目：醫(yī)療機構(gòu)沒有開展真實的醫(yī)藥服務(wù)活動，但收取醫(yī)藥服務(wù)項目費用，以騙取醫(yī)保基金的行為。

29、定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了上述一般違規(guī)情形的行為。

30、虛假住院。醫(yī)療機構(gòu)偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)住院信息、冒用參保人信息，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。

31、誘導(dǎo)住院。以騙取醫(yī)?；馂槟康?，利用利益性、虛假性宣傳，有組織性(委派人員或通過中介人)的住院，包括但不限于通過體檢、義診招攬或夸大病情、提供免費食宿、免費接送、免費體檢、擅自減免自付及起付標(biāo)準費用、返現(xiàn)、回扣、招攬推薦、充值儲值卡、購物卡、會員卡等形式，再虛構(gòu)或過度治療檢查項目(醫(yī)療服務(wù))并收取相關(guān)費用。

原標(biāo)題：最新整理|醫(yī)保監(jiān)管違規(guī)負面清單（一）

來源 | DRG學(xué)堂

編輯 | 劉瑩 劉新雨

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