守護失能人員，長護險如何監(jiān)管？（守護失能人員,長護險如何監(jiān)管）

隨著長護險試點政策的深入推進，各試點省市不斷優(yōu)化制度建設，推動護理服務有效供給和精細化管理，切實提高了失能人員的生活質量，減輕了失能人員及其家庭的經(jīng)濟性和事務性負擔，撐起了長護惠民的“保障傘”。但由于護理服務私密性特點以及監(jiān)管人手不足等因素，長護險監(jiān)管工作面臨的挑戰(zhàn)越來越嚴峻。實踐中，部分護理服務機構由于缺乏管理規(guī)范性，存在降低服務標準侵害失能人員權益、聯(lián)手造假虛構服務或以其他方式騙取長護險基金等不合理護理和欺詐騙保行為。

為了確保長期護理服務的真實性、提升服務質效，促進長護險基金的安全合理使用和可持續(xù)發(fā)展，本文從分析目前長護險監(jiān)管中面臨的困境入手，總結部分地區(qū)的有益監(jiān)管經(jīng)驗，并給出相應對策建議。

目前長護險監(jiān)管中面臨的難點

一是由于失能和失智人員健康及認知特點，侵害被護理人權益行為不易發(fā)現(xiàn)。長護險護理服務對象為失能或失智人員，尤以老人年居多，由于其自身健康狀況和認知能力特點，若發(fā)生侵害其權益的行為，比如護理員在提供居家護理服務過程中時長不夠，或者替換服務項目等，既不易被發(fā)現(xiàn)，也不容易被反饋至監(jiān)管部門。實際監(jiān)管中就曾出現(xiàn)這種情況：某護理員在服務失能老人吳某時，按照規(guī)定應服務一小時，但實際只服務了半小時，失能老人礙于人情，并沒有提出異議；還有某護理員居家上門服務時，老人正好在睡覺，護理員沒有叫醒老人進行規(guī)定項目的長護險服務，而是全程玩手機，但卻進行了長護險結算。

二是受制于護理服務私密性的特點，監(jiān)管存在盲區(qū)。居家護理服務開展的地點為失能老人家中，服務過程中需充分保障失能人員隱私。因此，在實際工作中，長護險對于居家服務的監(jiān)管是存在顧慮的，使監(jiān)管出現(xiàn)盲區(qū)。

三是服務的分散性增加監(jiān)管難度。對于居家護理服務而言，長護險失能服務對象有多少，就有多少護理服務地點。由于居家護理服務開展的地點分散，服務頻次又高，而醫(yī)保部門監(jiān)管人員相對有限，較難形成有效的監(jiān)管。

四是服務鏈條過短，騙保行為發(fā)生相對容易。實踐中，參保人或護理機構與評估人員、評估機構“聯(lián)手作假”，人為影響評估結果，通過提高評估等級等違規(guī)行為騙取長護保險基金的案例時有發(fā)生。由于該行為具有極強的隱蔽性，已成為長護險的監(jiān)管難題之一。部分機構還采取“掃樓掃村”等不正當手段，誘導參保人申請長護險待遇并選擇該機構進行后續(xù)服務，引誘、教唆參保人違規(guī)申請長護險待遇。同時，服務過程中服務記錄憑證造假門檻低，真?zhèn)坞y以鑒別，也導致騙保行為發(fā)生相對容易。

構建多層次立體化的長護險基金監(jiān)管體系

針對上述長護險監(jiān)管中面臨的困難，采取單一的監(jiān)管方式和手段很難有效監(jiān)管，全國已有試點省份進行了有益的嘗試?？偨Y經(jīng)驗，即通過分類監(jiān)管和差別化監(jiān)管，構建全方位、多層次、多維度、立體化的長護險基金監(jiān)管體系。

構建多維度立體監(jiān)管體系

一是建立網(wǎng)格化監(jiān)管體系。探索執(zhí)法向下滲透，充分發(fā)揮基層街鎮(zhèn)力量，拓寬監(jiān)督面。按照地域和位置將街鎮(zhèn)劃分為以街鎮(zhèn)為單位的管理網(wǎng)格，組建由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道構成的基層監(jiān)管員隊伍，負責巡查、調查、收集信息等，協(xié)助發(fā)現(xiàn)和解決問題。通過采集基礎數(shù)據(jù)和地理空間信息，將護理服務人員、服務對象和護理機構等基礎數(shù)據(jù)納入網(wǎng)格中進行管理，適當重新調整資源分布，提升基層治理精細化水平，從而建立市、區(qū)、街鎮(zhèn)三級執(zhí)法體系。

二是實行多部門聯(lián)動綜合治理。不斷加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、民政、公安等部門的協(xié)同合作，著力形成部門監(jiān)管合力。一方面，聯(lián)合衛(wèi)生健康委、民政等行業(yè)主管部門建立聯(lián)合執(zhí)法機制，共同制定檢查方案，分析研判長護險監(jiān)管形勢任務，并通過整合資源，集中執(zhí)法力量，開展聯(lián)合執(zhí)法行動。另一方面，與公安部門建立“兩縱兩橫”的行刑銜接工作網(wǎng)絡，由醫(yī)保負責收集相關線索數(shù)據(jù)以及涉及基金的行政違法事項，公安部門負責欺詐騙保刑事案件的查處。對于案情復雜、社會影響較大的違法違規(guī)使用或騙取長護險基金的案件，建立專案會商機制，共同研究處理意見。

三是強化社會常態(tài)化監(jiān)督。不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，落實舉報獎勵制度。通過將失能評估結果納入公示范圍、公布舉報途徑，充分調動社會、輿論監(jiān)督的積極性，筑牢長護險監(jiān)管的人民防線。

構建“四位一體”長效監(jiān)管機制

一是以常態(tài)化監(jiān)管為基礎。醫(yī)保部門應定期篩選長護險運行數(shù)據(jù)，分析挖掘疑點問題，由各級醫(yī)保部門協(xié)同配合，統(tǒng)一執(zhí)法標準、行為認定、違規(guī)處置要求，形成監(jiān)管聯(lián)動機制，通過采取聯(lián)合檢查、現(xiàn)場核查、走訪調查、自查自糾等多種檢查方式進行常態(tài)化、全覆蓋監(jiān)管。同時，每年隨機抽取一定數(shù)量的護理服務機構進行全方位徹底“體檢”，通過核查長護險服務項目、護理服務內(nèi)容、基金結算流程、護理人員資質、基金支付比例和財務賬目等，進一步掌握機構護理服務開展現(xiàn)狀，深查精查隱藏問題，并為全市范圍專項檢查提供依據(jù)。

二是以高效監(jiān)管為重點。醫(yī)保部門應將監(jiān)管目標任務進一步細化，多維度篩選疑點信息，快速定位檢查內(nèi)容，聚焦重點問題布置檢查工作，確定檢查方案，統(tǒng)籌組織相關檢查任務，并進行抽查復查以確保檢查質量。通過圍繞重復享受待遇（政府類補貼重復享受）、失能評估等級修正、超機構服務范圍、未按比例支付、串換證照資質、超時派單等問題進行重點檢查，實行重點問題重點清除，從而提高長護險監(jiān)管的精準性和高效性，在提升長護險護理服務質量的同時，合理控制護理費用增長。

三是以精準監(jiān)管為核心。醫(yī)保部門應著力構建長護險監(jiān)管數(shù)據(jù)篩查指標體系，結合分析評估和護理環(huán)節(jié)各自特點，分層分類梳理長護險各組成部分存在問題，統(tǒng)籌設計各類篩查數(shù)據(jù)指標，突出“精度”進行監(jiān)管。評估監(jiān)管方面，建立評估修正長效監(jiān)管機制，根據(jù)長護險需求評估相關規(guī)定，主管部門對身體狀況有較大改善的老人發(fā)起狀態(tài)評估，及時對評估結果進行修正。監(jiān)管部門應充分運用大數(shù)據(jù)手段，通過綜合分析服務對象出行情況和就醫(yī)數(shù)據(jù)的變化，篩選出評估等級與實際失能狀態(tài)有較大差異的人群，及時發(fā)起狀態(tài)評估，修正評估等級，從而減少基金不合理支出，同時使失能情況惡化的參保人，及時提高評估等級，進一步增強失能老人獲得感、安全感。護理監(jiān)管方面，綜合考慮費用增長情況、護理服務內(nèi)容完成情況、被護理對象病程變化等因素，持續(xù)優(yōu)化篩查指標，通過不斷剔除、修正、新增、動態(tài)調整已有監(jiān)管規(guī)則，進行精準監(jiān)管。

四是以風險監(jiān)管為補充。為有效防范基金管理風險，醫(yī)保部門應在做好事中監(jiān)管和事后處置的同時，有計劃地探索事前風險預防，探索長護險基金風險防控路徑。通過系統(tǒng)梳理不同行為主體的風險點，完善問題預警規(guī)則，以期未來能建立起風險識別、風險評估、風險預警、風險處置、風險反饋評價為一體的長護險風險預警機制。2024年，上海正積極探索在機構費用增長、護理機構老人互轉異動、評估員評估通過率等方面進行預警指標篩選，并計劃適時應用于檢查工作。

創(chuàng)新改進監(jiān)管方式

長護險服務具有人群多、分布散、私密性強等特點，隨著試點的深入推進，傳統(tǒng)監(jiān)管手段已逐漸難以滿足監(jiān)管需求。醫(yī)保部門應探索運用大數(shù)據(jù)、信息技術、視頻抽檢監(jiān)管等技術手段，積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，實現(xiàn)評估嚴防、服務嚴管、風險嚴控。

一是以大數(shù)據(jù)強化數(shù)字賦能。一方面，建立評估監(jiān)管的大數(shù)據(jù)模型。通過構建監(jiān)管模型，運用更加專業(yè)和全面的數(shù)據(jù)分析方法，重點對評估等級失真的原因進行分析，構建預警模型并應用，通過模型找到評估等級可能存在問題的數(shù)據(jù)，將研究成果轉化為實踐方案，切實擠壓評估等級虛高人群，從而通過預警模型實現(xiàn)評估端精準監(jiān)管。另一方面，通過大數(shù)據(jù)助力護理服務行為監(jiān)管。既可以通過大數(shù)據(jù)分析鎖定“批量代申請”、篩選評估申請選擇護理機構與長護險護理結算的護理機構不一致、到期評估時提供護理的機構與期末評估后結算護理機構不一致等數(shù)據(jù)，嚴厲打擊機構誘導參保人申請長護險待遇并選擇其進行后續(xù)服務等擾亂長護險服務市場的行為，也可以重點聚焦居家護理規(guī)范和服務質量，通過分析護理服務人員上門服務簽到、簽退數(shù)據(jù)，上一入戶服務地點簽出與下一地點簽入時間間隔過短（小于2分鐘），及時鎖定服務時長不足侵害失能老人權益的行為，并依據(jù)相應規(guī)定給予行政處理。

二是運用信息技術提升監(jiān)管效能。醫(yī)保部門應積極探索信息化監(jiān)管手段，建立長護險監(jiān)管信息系統(tǒng)，引入信息技術平臺，在保護參保人隱私的前提下，通過水印相機、GPS定位、NFC簽到、人臉識別、射頻識別、聲紋識別、藍牙距離檢測等技術，檢查人員第一時間掌握護理人員動態(tài)，通過電子圍欄設置，實時預警服務人員活動范圍，及時發(fā)現(xiàn)或糾正違規(guī)行為。

三是第三方輔助事中監(jiān)管。運用信息技術手段，掌握護理人員動態(tài)，輔之以第三方上門檢測與核查長護險護理服務人員提供服務的真實性、服務項目完成情況，并從“精準、實時、統(tǒng)一、完整、及時”五方面入手，對護理服務進行事中監(jiān)管。建立第三方和各級醫(yī)保執(zhí)法部門的快速響應機制，一旦發(fā)現(xiàn)護理員沒有到崗等情況，第一時間通過快速通道進行上報，由所在轄區(qū)醫(yī)保執(zhí)法人員立即開展執(zhí)法調查，從而達到輔助執(zhí)法的監(jiān)管效能。

四是分級分類信用監(jiān)管。通過規(guī)定居家護理服務機構信用管理的評價規(guī)則、評價周期、評價方式等，對居家護理服務機構的基本信息、失信信息、增新信息進行采集，根據(jù)護理服務機構年度信用積分情況，劃分評價等級，開展分級分類監(jiān)管，建立居家護理服務機構信用評價指標體系。信用監(jiān)管有助于規(guī)范護理服務行為，促進行業(yè)自律，是對長護險配套監(jiān)管制度的創(chuàng)新和有益補充，目前仍在探索階段。

思考與建議

第一，進一步加強和健全長護險制度頂層設計。法制建設是任何一項制度健康運行的重要保證，長期護理保險也不例外。推進長護險監(jiān)管，首先應統(tǒng)一制度定位和框架，統(tǒng)一政策標準，規(guī)范管理運行。如在《中華人民共和國社會保險法》中明確長護險的制度內(nèi)容、運行機制和監(jiān)管體制，并結合實際制定制度實施細則，對主管機關、籌資模式、保險對象、保障水平、護理服務需求評估、護理服務提供方式以及服務質量規(guī)范與評價標準等予以明確規(guī)范。

第二，完善相關配套監(jiān)管政策。目前，各試點省市雖已出臺了《長期護理保險試點辦法》《老年照護統(tǒng)一需求評估辦理流程和協(xié)議管理實施細則》《長期護理保險定點護理服務機構管理辦法》等規(guī)章制度，初步明確了長護險的主體制度，以及對評估機構實施協(xié)議管理等細化規(guī)定。但是，監(jiān)管類政策相對缺乏，已有的長護險監(jiān)管政策內(nèi)容主要參照醫(yī)保監(jiān)管相關規(guī)定。由于長護險監(jiān)管對象、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式均與醫(yī)保有較大差異，長護險監(jiān)管實踐仍缺乏政策支撐。應充分借鑒和吸收長護險試點監(jiān)管經(jīng)驗教訓，基于長護險的制度特點完善配套監(jiān)管政策，優(yōu)化長護險負面清單內(nèi)容，制定服務過程數(shù)據(jù)的監(jiān)管規(guī)則，建立完善相應內(nèi)控制度和查處制度，將風險管控貫穿于監(jiān)管始終。

第三，優(yōu)化監(jiān)管閉環(huán)。破解長護險監(jiān)管難題，監(jiān)管閉環(huán)管理是重要保障。從護理服務機構的準入、護理人員專業(yè)資質要求到評估標準、護理質量監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)都需要有詳細的流程規(guī)定，從而保障業(yè)務流程實施。要結合長護險服務特點不斷完善監(jiān)管機制，規(guī)范監(jiān)督檢查流程，健全長護險基金監(jiān)管處理處罰程序，建立融評估監(jiān)管、服務過程實時監(jiān)管、護理機構常態(tài)化監(jiān)管、信息化智能監(jiān)管與服務質量評價為一體的閉環(huán)監(jiān)管體系。

第四，提升智能監(jiān)管水平。隨著長護險制度的不斷發(fā)展以及服務人群的不斷擴大，傳統(tǒng)的監(jiān)管手段已經(jīng)難以滿足監(jiān)管需要，信息化智能監(jiān)管手段成為必要選擇。要通過數(shù)據(jù)歸集和風險監(jiān)測，推動信息技術與長護險監(jiān)管深度融合，以提高監(jiān)管的精細化、智能化和效率化水平，如開發(fā)評估監(jiān)管系統(tǒng)，探索評估員、護理員評價系統(tǒng)建設等，依托系統(tǒng)實現(xiàn)實時顯示服務對象人數(shù)、服務時長、簽到簽退經(jīng)緯度、離線簽到電信基站反饋真實簽到地址、服務人員行動軌跡、強制視頻通話、人臉識別等功能，限制虛擬簽到軟件的使用。通過對“照護誰、誰照護、在哪照護”以及服務內(nèi)容、服務時長等服務流程進行全程監(jiān)控，確保參保人獲得真實優(yōu)質的服務體驗。

第五，推進各環(huán)節(jié)服務質量升級。一是基于長護險政策規(guī)定和相關服務協(xié)議約定，建立評估環(huán)節(jié)質量控制標準，明確評估人員合規(guī)性、評估結果合理性、評估環(huán)節(jié)完整性、評估流程規(guī)范性的具體要求。二是提升評估工作人員和護理服務專業(yè)人員的職業(yè)技能，結合行業(yè)質控和評價指標體系，培育高質量評估、專業(yè)化護理隊伍，并建立護理員和評估員評價系統(tǒng)。三是探索護理人員的協(xié)議化管理，與護理人員簽訂協(xié)議，明確護理員準入范圍、執(zhí)業(yè)要求、法律規(guī)定的無勞動能力認定、年齡要求、身體健康狀況、人員培訓與考核要求，以及退出條件，有效確保失能人員獲得專業(yè)、優(yōu)質的長期護理保障。（ZGYB-2024.04）

原標題：用監(jiān)管之盾守護好失能人員的“保障傘”

作者 | 趙螓蛉 江涌 龔波 上海市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 于杏林 何作為

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